Επανάσταση στη θεραπεία ανθεκτικών αιματολογικών καρκίνων έχουν φέρει οι νέες εφαρμογές της βιοτεχνολογίας τα τελευταία χρόνια, με την εξέλιξη των ανοσοθεραπειών, οι οποίες συνεχίζουν διαρκώς να εξελίσσονται.
Τα αποτελέσματά τους είναι θεαματικά, πετυχαίνοντας είτε μακροχρόνια ύφεση του νοσήματος που φτάνει μέχρι και το 50% των περιστατικών, είτε επιτρέποντας στον ασθενή να πάρει κάποιο επιπλέον χρόνο ώστε να μπορέσει να προχωρήσει στην αλλογενή μεταμόσχευση μυελού των οστών, ώστε να επιτευχθεί η ίαση.
Για τις νέες κυτταρικές θεραπείες μίλησε στο in.gr o καθηγητής Αιματολογίας του Δημοκριτείου Πανεπιστημίου Θράκης και επικεφαλής του αιματολογικού τμήματος του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Αλεξανδρούπολης Γιάννης Κοτσιανίδης, σημειώνοντας πως οι ανοσοθεραπείες ξεκίνησαν ήδη από τις αρχές του προηγούμενου αιώνα, για να μετεξελιχθούν στην τρέχουσα μορφή τους.
«Στις αρχές του 20ου αιώνα ο Paul Ehrlich, η εμβληματική αυτή φιγούρα της ιατρικής επιστήμης, διατύπωσε τη θεωρία της ανοσολογικής επιτήρησης του καρκίνου θεμελιώνοντας τη θεωρητική βάση των σύγχρονων ανοσοθεραπειών. Πενήντα χρόνια μετά, το 1958, ο γάλλος ογκολόγος Georges Marthé θα διενεργήσει τις πρώτες αλλογενείς μεταμοσχεύσεις, με αποκορύφωμα τη θεραπεία ασθενούς με οξεία λευχαιμία το 1963. Έκτοτε η αλλογενής μεταμόσχευση στελεχιαίων κυττάρων παρέμενε η μόνη διαθέσιμη κυτταρική θεραπεία μέχρι την πρώτη έγκριση των CAR-T κυττάρων το 2017 για ασθενείς με Β –οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία», σημείωσε ο κ. Κοτσιανίδης και συνέχισε: «Οι κυτταρικές θεραπείες έχουν κυριολεκτικά μεταμορφώσει τη θεραπεία των αιματολογικών κακοηθειών, καθώς παρακάμπτουν τους μηχανισμούς αντίστασης στην κλασσική χημειοθεραπεία αποφεύγοντας τις βαριές και δυνητικά μοιραίες επιπλοκές, όπως π.χ. οι δευτεροπαθείς λευχαιμίες. Η αλλογενής μεταμόσχευση παραμένει η ισχυρότερη θεραπεία για διάφορες νόσους και η μόνη δυνατότητα ίασης για τους περισσότερους ασθενείς με οξεία λευχαιμία. Τα δε CAR-T κύτταρα παρά την ολιγόχρονη ακόμα εφαρμογή τους, έχουν επιφέρει κυριολεκτική επανάσταση στη θεραπευτική των δυσθεράπευτων αιματολογικών νεοπλασμάτων. Δεδομένης δε της διαρκούς βελτίωσης των CAR-T και την ανάπτυξη νέων Τ και ΝΚ κυτταρικών θεραπειών (θεραπείες που στηρίζονται στα κύτταρα φυσικούς φονείς), αναμένεται περαιτέρω υποχώρηση της κλασσικής χημειοθεραπείας και κυριαρχία των κυτταρικών θεραπειών στο πεδίο της Αιματολογίας».
.
Τι ασθένειες αφορούν
Οι θεραπείες με χιμαιρικά αντιγόνα CAR-T μέχρι στιγμής εφαρμόζονται στην αντιμετώπιση της ανθεκτικότητας σε θεραπεία ή σε υποτροπή μετά την αρχική απόκριση, των λεμφωμάτων από μεγάλα Β- κύτταρα, λεμφοζιδιακών και από κύτταρα του μανδύα. Επίσης έχουν ένδειξη για την οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία και το ανθεκτικό ή υποτροπιάζον πολλαπλό μυέλωμα.
Θεαματικά αποτελέσματα
Όπως επεσήμανε ο κ. Κοτσιανίδης, «τα αποτελέσματα είναι εντυπωσιακά, αλλάζοντας ριζικά την πρόγνωση στα επιθετικά αυτά νοσήματα. Περίπου 40%-70% των ασθενών με λεμφώματα, αναλόγως υπότυπου, πετυχαίνουν μακροχρόνιες υφέσεις, ενώ στην οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία η πλήρης ύφεση αγγίζει το 80% και συχνά είναι μακροπρόθεσμη. Επιπλέον, ακόμα και σε «καταδικασμένες» , παλαιότερα, περιπτώσεις ασθενών η χορήγηση των CAR-T κυττάρων μπορεί να κερδίσει χρόνο και να επιτρέψει τη διενέργεια αλλογενούς μεταμόσχευση μυελού των οστών με σκοπό την ίαση.
Οι CAR-Τ θεραπείες πραγματοποιούνται διεθνώς σε Μονάδες Κυτταρικής Ανοσοθεραπείας με κατάλληλη υποδομή και στελέχωση για την αντιμετώπιση των δυνητικά σοβαρών επιπλοκών, που εμφανίζονται συνήθως μέσα σε λίγες μέρες έως δύο βδομάδες από την έναρξη της θεραπείας.
.
Πρόσβαση μετ’ εμποδίων
Ο καθηγητής επεσήμανε πως «Η θεραπεία με CAR-T είναι διαθέσιμη σε πέντε κέντρα μεταμοσχεύσεων μυελού των οστών που έχουν μέχρι σήμερα διαπιστευτεί στη χώρα μας. Οι ασθενείς προς το παρόν επιλέγονται προσεκτικά από όλη την επικράτεια, αλλά ο αριθμός των CAR-T θεραπειών παραμένει χαμηλός. Δεδομένου όμως του δυναμικού, της διαρκούς εξέλιξης και πιθανής μελλοντικής επικράτησης των κυτταρικών θεραπειών επιβάλλεται το άνοιγμα μονάδων CAR-T θεραπειών σε έμπειρα τριτοβάθμια αιματολογικά κέντρα της περιφέρειας, όπως π.χ. στην Αλεξανδρούπολη, Κρήτη, Ιωάννινα και Λάρισα».
Αναφερόμενος ειδικότερα στην Πανεπιστημιακή Αιματολογική κλινική του ΠΓΝΑ σημείωσε πως «είναι η μεγαλύτερη αυτόνομη Αιματολογική κλινική στη βόρεια Ελλάδα μετά την αντίστοιχη του Γ.Ν.Θ. Παπανικολάου και η μοναδική Αιματολογική κλινική στην περιφέρεια της Αν. Μακεδονίας-Θράκης εξυπηρετώντας πάνω από 600.000 κατοίκους. Η Πανεπιστημιακή Αιματολογική Κλινική του Νοσοκομείου Αλεξανδρούπολης, διαθέτει όλη την τεχνογνωσία και αποτελεί αναγνωρισμένο κέντρο αυτόλογης μεταμόσχευσης, ενώ με πρόσφατο ΦΕΚ εγκρίθηκε η ενεργοποίηση της μονάδας Μεγαθεραπείας – κυτταρικών θεραπειών. Δυστυχώς όμως, η λειτουργία της απαραίτητης αυτής μονάδας, είναι επί του παρόντος αδύνατη λόγω υποστελέχωσης σε νοσηλευτικό και ιατρικό προσωπικό και απουσίας χώρων – ενός παράδοξου αίτιου καθώς το Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Αλεξανδρούπολης είναι το μεγαλύτερο νοσοκομειακό συγκρότημα στην Ελλάδα! Η άμεση, λοιπόν, δυνατότητα της (σχετικά εύκολης) ενεργοποίησης μιας τόσο αναγκαίας μονάδας στην ακριτική μας περιφέρεια εμποδίζεται από τη χαρακτηριστική παθογένεια των ελληνικών νοσοκομείων, όπου η κατανομή των χώρων και ανθρώπινου δυναμικού στις διάφορες κλινικές γίνεται με προκλητικά ανορθολογικό τρόπο, χωρίς να λαμβάνονται υπόψη οι πραγματικές εργασίες και ανάγκες, αλλά και το δυναμικό και τα επιτεύγματα της κάθε κλινικής».
Κατάλληλοι ασθενείς
Για την επιλογή των κατάλληλων ασθενών που θα δεχθούν τις θεραπείες CAR-T, ο κ. Κοτσιανίδης, σημείωσε πως «οι παρούσες ενδείξεις περιορίζουν τη χρήση των CAR-T θεραπειών σε πολύ συγκεκριμένες περιπτώσεις νοσημάτων και φάσεων θεραπείας. Π.χ. ένας ασθενής με οζώδες λέμφωμα θα πρέπει να έχει αποτύχει τουλάχιστον σε δύο γραμμές θεραπείας για είναι επιλέξιμος για CAR-T. Ο λόγος είναι πως οι εγκρίσεις δόθηκαν βάσει κλινικών μελετών με συγκεκριμένους σχεδιασμούς. Ωστόσο, καθώς υπάρχει οργασμός μελετών πάνω στα CAR-T, στο εγγύς μέλλον οι ενδείξεις αναμένονται να διευρυνθούν σημαντικά και ολοένα περισσότεροι ασθενείς θα γίνουν επιλέξιμοι για θεραπεία με CAR-T».
Επιπλοκές
Σύμφωνα με τον καθηγητή, οι συχνότερες και πλέον σοβαρές επιπλοκές της θεραπείας με CAR-T κύτταρα είναι το σύνδρομο από την απελευθέρωση των κυτταροκινών (Cytokine Release Syndrome CRS) που θα εμφανιστεί ως εμπύρετο, δύσπνοια, εξάνθημα, υπόταση και ταχυκαρδία και το σύνδρομο νευροτοξικότητας που εκδηλώνεται ως διαταραχή προσοχής, τρόμος, δυσφαγία, κεφαλαλγία, αφασία, διαταραχή προσοχής, ήπιο λήθαργο και μπορεί να εξελιχθεί σε εγκεφαλικό οίδημα, με σπασμούς που θα απαιτήσει διασωλήνωση.
Οι παραπάνω ανεπιθύμητες ενέργειες των CAR-T θεραπειών αντιμετωπίζονται με τη χρήση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών, κορτικοστεροειδών και της τοσιλιζουμάμπης ενός παράγοντα που μπλοκάρει τη δράση της ιντερλευκίνης-6, μιας ουσίας (κυτταροκίνη) που ευθύνεται για τις εκδηλώσεις του CRS. Παράλληλα απαιτείται στενή και εντατική παρακολούθηση των ζωτικών λειτουργιών και της γενικής κατάστασης του ασθενούς.