Τα νεότερα δεδομένα για το ρόλο των αντιιικων φαρμάκων στην αντιμετώπιση της πανδημίας COVID-19, ανέπτυξαν μεταξύ άλλων οι επιστήμονες στο Webinar του ΕΚΠΑ που πραγματοποιήθηκε εχθές.
Στον χαιρετισμό της, η αναπληρώτρια Υπουργός Υγείας Μίνα Γκάγκα αναφέρθηκε στη σημαντική συνεισφορά του ΕΚΠΑ στην πανδημία, ενώ τόνισε τη σημασία των νέων αντιιικών φαρμάκων, καθώς και τη διάθεση της πολιτείας ώστε να διευκολυνθούν οι σχετικές διαδικασίες χορήγησής τους προς όφελος όλων. Όπως είπε, έχουν γίνει ήδη 1259 αιτήσεις για την χορήγηση αντιιικών φαρμάκων σε ασθενείς, ενώ έχουν εγκριθεί 1218.
Στο προφίλ των ασθενών που λαμβάνουν τα αντιιικά φάρμακα, αναφέρθηκε η Καθηγήτρια Παθολογίας-Λοιμώξεων ΕΚΠΑ και Πρόεδρος της Επιτροπής εξέτασης αιτήσεων για τη χορήγηση αντιιικών φαρμάκων σε ασθενείς με λοίμωξη COVID-19 Αναστασία Αντωνιάδου και περιέγραψε τη διαδικασία χορήγησης τους.
Τόνισε αρχικά, σύμφωνα με το iatropedia.gr, ότι καμιά θεραπεία δεν υποκαθιστά τον εμβολιασμό, αλλά τα φάρμακα μπορούν να μειώσουν τις νοσηλείες και τη θνητότητα και να μετατρέψουν την πανδημία σε ενδημία. Το paxlovid θα το έχουμε άμεσα στην Ελλάδα, ενώ το Molnupiravir είναι ήδη διαθέσιμο.
Οι υποψήφιοι για τα χάπια είναι ενήλικες ασθενείς άνω των 18 ετών, με έναρξη των συμπτωμάτων να είναι κάτω των 3 ημερών, να μη χρήζουν νοσηλείας, να υπάρχει θετικό PCR ή rapid test, ήπια ή μέτρια συμπτώματα, να μην είναι έγκυες και θηλάζουσες και να έχουν παράγοντες κινδύνου για σοβαρή νόσο, όπως οι μεταμοσχευμένοι, οι αιμοκαθαιρόμενοι, όσοι έχουν αιματολογικές κακοήθειες, όσοι λαμβάνουν χημειοθεραπείας, άνθρωποι σε μονάδες φροντίδας ηλικιωμένων, μεγάλο σωματικό βάρος, χρόνια νεφρική νόσος, υπέρταση, καρδιακή ανεπάρκεια, χρόνια νεφρική νόσος και σακχαρώδης διαβήτης, ανεξάρτητα αν έχουν προηγουμένως εμβολιαστεί ή όχι.
Ο θεράπων ιατρός υποβάλλει την αίτηση μέσω του συστήματος της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης, αφού ενημερώσει τον άρρωστο για τις οδηγίες λήψης του φαρμάκου. Η έγκριση γίνεται εντός 6-12 ωρών, ενώ μέχρι τώρα οι απορρίψεις είναι 20 σε σύνολο 1200 αιτήσεων.
Η αποστολή των φαρμάκων γίνεται κατ’ οίκον. Ο ασθενής οφείλει μέσω οδηγιών που θα του σταλούν με μήνυμα να δώσει τη συναίνεση του ηλεκτρονικά ώστε να κανονιστεί το ραντεβού παράδοσης κατ’ οίκον του φαρμάκου, μετά από τηλεφωνική επικοινωνία με υπάλληλο του ΕΟΠΥΥ. Ο ασθενής μπορεί και μέσω αντιπροσώπου να παραλάβει το φάρμακο σε περίπτωση που η αποστολή με ταχυμεταφορέα μπορεί να ξεπεράσει το 5νθήμερο της έγκρισης του φαρμάκου. Ο θεράπων μπορεί να συμπληρώνει ηλεκτρονικά την τελική έκβαση της νόσου και πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες μετά την πάροδο 28 ημερών.
Τα αντιιικά φάρμακα και ο μηχανισμός δράσης τους
Η πρώτη συνεδρία αφορούσε νεότερες εξελίξεις σχετικά με το ρόλο των αντιιικων φαρμάκων στην αντιμετώπιση της πανδημίας COVID-19 με προεδρείο τον Πρύτανη και Καθηγητή Θεραπευτικής-Αιματολογίας-Ογκολογίας, Θεραπευτική Κλινική Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ, Μελέτιο-Αθανάσιο Κ. Δημόπουλο.
Ο Καθηγητής Μικροβιολογίας, Διευθυντής του Εργαστηρίου Μικροβιολογίας Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ και Αντιπρύτανης Διοικητικών Υποθέσεων του ΕΚΠΑ Αθανάσιος Τσακρής ανέλυσε τους μηχανισμούς δράσης των αντιιικών φαρμάκων.
Τα φάρμακα αυτά είναι σημαντικό να χορηγούνται νωρίς κατά τη διάρκεια της νόσου. Από τη στιγμή που θα εκτεθούμε στον SARS-CoV-2, χρειάζονται 2-14 ημέρες για να αρχίσει ο ιός να πολλαπλασιάζεται και ακολουθούν οι φλεγμονώδεις φάσεις του ιού. Στη φάση πολλαπλασιασμού του ιού έχουν θέση τα αντιιικά, τα μονοκλωνικά αντισώματα ενώ ακολούθως έχουν θέση τα αντιθρομβωτικά και τα αντιβιοτικά.
Τα νουκλεοσιδικά ανάλογα είναι αντιικά φάρμακα (HIV, HBV, HCV, όπως η ακυκλοβίρη στις ερπητικές λοιμώξεις), ενεργοποιούνται ενδοκυττάρια, μετατρέπονται σε ενεργούς μεταβολίτες και σταματούν την επιμήκυνση του RNA του ιού στην αντιγραφή του ιικού γονιδιώματος. Ωστόσο δεν είναι αποτελεσματικά έναντι στους κορωνοϊούς λόγω της δυνατότητας να επιδιορθώνουν το γονιδίωμά τους.
Η ρεμντεσιβίρη (νουκλεοσιδικό ανάλογο του ATP) που έλαβε έγκριση από τον FDA έναντι του SARS-CoV-2 αναστέλλει την αντιγραφή των κορωνοϊών, παρακάμπτοντας την διορθωτική ικανότητά τους. Η χορήγηση της ρεμντεσιβίρης πρέπει να γίνεται νωρίς στην πορεία της λοίμωξης.
Η μολνουπιραβίρη αυξάνει τις μεταλλάξεις στο γενετικό υλικό του ιού οδηγώντας τελικά στην αναστολή της αντιγραφής και στην καταστροφή του. Πρέπει να χορηγείται άμεσα εντός 5 ημερών από την έναρξη των συμπτωμάτων και όσο το δυνατόν νωρίτερα μόνο σε ενήλικες. Αποφεύγεται σε έγκυες και θηλάζουσες, και έχει βασικό πλεονέκτημα ότι χορηγείται από το στόμα.
Το Paxlovid (nirmatrelvir/ritonavir) ανήκει στην κατηγορία των αναστολέων της πρωτεάσης 3CL. Η nirmatrelvir μπλοκάρει τη δραστηριότητα της πρωτεάσης 3CL, ενός αναγκαίου ενζύμου για την αναπαραγωγή του ιού, και η ritonavir (κλασσικό φάρμακο στη θεραπεία του HIV) αυξάνει τη βιοδιαθεσιμότητα της nirmaltrelvir μειώνοντας τον μεταβολισμό από το κυτόχρωμα CYP34A. Είναι αποτελεσματικά έναντι της δέλτα και αναμένενται να είναι και έναντι της όμικρον. Το paxlovid είναι πιο αποτελεσματικό, αλλά ο ιός θα αποκτήσει πιο δύσκολα αντοχή έναντι της Molnupiravir.
Η in vitro αντοχή στο remdesivir μπορεί να σηματοδοτεί μία εξελικτική δυνατότητα του ιού. Τα φάρμακα θα είναι αποτελεσματικά και σε εμβολιασμένους με breakthrough λοιμώξεις όσο και σε ανεμβολίαστους. Σε κάθε περίπτωση, είναι σημαντική η έγκαιρη διάγνωση ώστε να χορηγούνται όσο το δυνατόν πιο γρήγορα. Νέα αντιιικά φάρμακα που δρουν πιθανά στην είσοδο του ιού στα κύτταρα, βρίσκονται υπό κλινική αξιολόγηση και αναμένεται να προστεθούν στη φαρέτρα μας στο άμεσο μέλλον.
Τα αντιιικά φάρμακα στην κλινική πράξη
Ο Καθηγητής Παθολογίας-Λοιμώξεων, Ιατρική Σχολή ΕΚΠΑ και Υπεύθυνος Μονάδας Λοιμώξεων Κλινικής Παθολογικής Φυσιολογίας Νικόλαος Σύψας ανέλυσε, σύμφωνα με το iatropedia.gr τα νεότερα δεδομένα σχετικά με τα αντιιικά φάρμακα στην κλινική πράξη.
Η ρεμντεσιβίρη εγκρίθηκε με βάση μια τυχαιοποιημένη μελέτη που έδειξε ότι αυξάνει κατά 50% την πιθανότητα να έχει κλινική βελτίωση ο ασθενής την 15η μέρα των συμπτωμάτων, ενώ φαίνεται να βοηθά κυρίως αρρώστους που λαμβάνουν οξυγόνο σε χαμηλή ροή. Συνέβαλε και στη μείωση στο ποσοστό της θνητότητας, σε ποσοστό που έφτασε και το 70% σε ασθενείς που έλαβαν οξυγόνο σε χαμηλή ροή.
Στη μελέτη «pinetree» χορηγήθηκε ρεμντεσιβίρη για 3 μέρες σε μη νοσηλευόμενους ασθενείς που είχαν παράγοντες κινδύνου για σοβαρή νόσο, και φάνηκε ότι ο κίνδυνος εισόδου στο νοσοκομείο ήταν 0,7% για όσους έλαβαν ρεμντεσιβίρη ενώ 5,3% για όσους έλαβαν εικονικό φάρμακο. Στις αναθεωρημένες οδηγίες της ελληνικής εταιρείας λοιμώξεων θα είναι και σε εξωνοσοκομειακούς αρρώστους. Αν κάποιος υποβάλλεται σε μικρή υποστήριξη οξυγόνου τότε συνίσταται 5νθήμερο σχήμα. Αν αυξάνονται οι ανάγκες σε οξυγόνο μπορεί να προστεθεί δεξαμεθαζόνη, ενώ αν κάποιος βρίσκεται σε high nasal flow ή μηχανικό αερισμό τότε πρέπει να λάβει ρεμντεσιβίρη και δεξαμεθαζόνη.
Η ρεμντεριβίρη μπορεί να χορηγηθεί σε εγκύους αλλά δε χορηγείται σε ασθενείς με νεφρική και ηπατική ανεπάρκεια. Η μολνουπιραβίρη πρέπει να χορηγείται το πολύ 5 ημέρες από τη διάγνωση και σε αρρώστους που έχουν ένα τουλάχιστον παράγοντα κινδύνου, με όφελος 30% για τον άρρωστο να μπει στο νοσοκομείο. Για τους ενήλικες η δόση είναι 800 mg δύο φορές τη μέρα (κάψουλα των 200 mg) για 5 ημέρες, ενώ δεν χορηγείται σε έγκυες και θηλάζουσες γυναίκες. Δεν τροποποιείται η δόση με νεφρική και ηπατική λειτουργία, ενώ οι διάρροιες αποτελούν συχνή παρενέργεια.
Το Paxlovid έχει χορηγηθεί σε εξωνοσοκομειακούς αρρώστους κυρίως με το στέλεχος δέλτα, και έχει οδηγήσει σε ελάττωση κινδύνου κατά 88% για νοσηλεία ή θάνατο αν χορηγηθεί εντός 5 ημερών από την έναρξη των συμπτωμάτων. Ειδικά στην ομάδα των 65 ετών και άνω, η ελάττωση του κινδύνου για νοσηλεία ήταν 94%. Το δοσολογικό σχήμα είναι 2 κάψουλες του nirmatrelvir και 1 ritonavir δύο φορές την ημέρα για σύνολο 5 ημέρες. Έχει αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα λόγω της επίδρασης στο μεταβολιασμό τους στο CYP34Α, ενώ υπάρχουν φάρμακα όπως η φαινυντοϊνη που έχουν πλήρη αντένδειξη συγχορήγησης, ενώ οι στατίνες πρέπει να διακόπτονται. Η δόση τροποποιείται με βάση με τη νεφρική λειτουργία, αντενδείκνυται στην ηπατική ανεπάρκεια, ενώ το φάρμακο δεν έχει μελετηθεί σε έγκυες. Μπορεί να χορηγηθεί σε άτομα άνω των 12 ετών που ζυγίζουν τουλάχιστον 40 κιλά.